▲ 금융감독원     ©내외신문

[내외신문/하상기 기자] 금융감독원은 23일 상해·질병보험 관련 소비자 유의사항을 안내하며, 단순 봉합술은 보험 보장 대상이 아니라고 밝혔다.

최근 A씨는 떨어지는 나무에 머리를 다쳐 상처 부위를 꿰매는 '창상봉합술'을 시행하고 수술 보험금을 청구했으나 거절당한 사례가 발생했다. 이는 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보상 대상이기 때문이다.

금감원은 이와 같은 사례를 방지하기 위해 소비자들이 상해·질병 보험 규정을 꼼꼼히 확인해야 한다고 강조했다. 모든 수술, 입원, 진단이 보장되는 것이 아니라, 약관에서 정하는 보험사고의 정의, 보험금 지급·부지급 사유 등에 따라 지급 여부가 결정된다는 것이다.

첫째, 수술비 보험금은 약관에 명시된 수술 방법(절단, 절제 등)에 해당해야만 지급된다. 따라서 '~술', '~수술'이라는 명칭과 관계없이 약관을 꼼꼼히 확인해야 한다. 또한, 흡인, 천자, 신경차단은 보험금 지급 범위에서 제외된다.

둘째, 입원비(입원일당 등)는 약관상 지급 일수 한도가 있다. 만약 이 한도를 초과하면 보험금 지급이 불가능할 수 있다. 또한, 동일한 상해 또는 질병 치료를 위해 2회 이상 입원한 경우, 이를 1회의 입원(계속입원)으로 간주하여 입원 일수를 계산한다.

암 진단비는 암 수술, 항암 치료 등 암 치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우에만 지급된다.

또한, 암, 뇌혈관질환, 심혈관질환 등은 약관에서 정한 방법에 따라 진단이 확정되어야만 진단비가 지급된다.

특히 암 보험금의 경우 병리 또는 진단검사의학 전문의의 진단과 조직검사, 미세바늘흡인검사, 혈액검사 결과를 바탕으로 진단해야 한다.

후유장해 보험금은 상해 또는 질병 치유 후 신체에 남아있는 '영구적인' 훼손 상태(기능상실 상태)에 대해서만 지급된다. 따라서 일시적으로 나타나는 장애는 보험금 지급 대상이 아니다. 다만, 해당 장애가 5년 이상 지속되는 경우 일부 보험금이 지급될 수 있다.

금감원 관계자는 “소비자들이 보험 상품 가입 전에 약관을 꼼꼼히 확인하고, 보장 범위와 내용을 정확히 이해한 후 가입해야 한다”며 “보험금 청구 시 필요한 서류를 미리 준비하고, 보험사의 안내에 따라 진행하면 소송 등 불필요한 분쟁을 예방할 수 있다”고 말했다.